近来有不少患者朋友和家属向我咨询机器人手术。深感多数患者甚至许多医疗人士对达芬奇机器人手术有很多误解,在此结合自己的工作经验,我尽力做一个科普性的讲解。 首先达芬奇机器人手术系统,并不像生产线上的机器人,输入程序后,就会自动做手术,切除病灶,重建器官。达芬奇机器人实际上就是一种机械臂,由医生操控机械臂来做手术。机械臂通过3-4个操作孔,由医生置入患者胸腔,而医生的操控台不在手术床上,但在同一间手术室内,患者的手术床始终在主刀医生的视野范围内。先说机器人优势:1.机械臂极其稳定,可以通过特指陀螺机构过滤掉人手的细微抖动。即便经过严格训练的外科医生,手仍然有细微的抖动。2.机械臂超越人手的自由度,可以达到7维度的活动范围,做出人手不易做出的一些操作。3.放大的3D视野,虽然不是真正的3D视野,但是有极限大约10倍的放大效果,使手术解剖细节毕现,利于减少出血4.人体工学的医生操控台,可以极大的减少主刀医生的术中操作疲劳。5.在狭小空间的复杂操作,相比人手有无可比拟的优势。例如:前列腺手术,低位直肠手术,和胸部的一些需要缝合操作的手术。6.对于习惯做标准胸腔镜的胸外科医生,转换操作机器人并不困难,学习曲线相对简单。7.相比标准胸腔镜手术,淋巴结清扫和肺门的解剖更便捷。局限性:1.手术前准备较为繁琐,手术费用相比标准胸腔镜手术略高。2.目前达芬奇系统无力反馈,主刀医生感受不到器械的操作力量,需要通过视觉来间接判断。3.胸腔不像腹腔,因为有肋骨遮挡术区,机械臂不可能像在腹腔操作一样自由度较大,需要术前依据手术方式做出不同的机械臂入路调整,尤其在无胸部小切口的超级微创手术中,更是需要精确的设计入路。科技的进步是微创手术的飞跃发展的第一要素,更新更优的手术操作系统,会越来越快的出现,例如FDA最新批准临床应用的“超敏Senhance”机器人手术系统,就具有眼球随动和力反馈的突破性进展。同样,基于伦理和科技限制,所有的外科手术必须由医生完成,机器人系统只是增强了医生的能力,延长了医生的外科手术黄金年龄。
随着微创理念深入人心,现在无论做任何手术,都有患者询问是否能够进行微创治疗。那么,到底什么是微创治疗呢?微创就是切口小吗?今天好大夫在线邀请天津市肿瘤医院肺部肿瘤科尤健教授来给大家讲一讲。肺癌微创治疗 不仅仅是切口小微创手术其实本质上是现代胸外科的一项基本技术。微创,顾名思义就是微小创伤。然而这种“微小创伤”并不仅仅是我们看到的外观上的切口小,而是要在治疗效果跟开刀手术一样的前提下,让病人整体的创伤都变小,身体外面的伤口小,身体里面的损伤也要小。例如,肺癌微创治疗中常用的胸腔镜手术,只需在病人身体上打几个洞,甚至单孔胸腔镜只用打一个洞,最后只留下4~6公分的小切口,从外观上确实符合了大众对于微创的要求。然而,如果在手术过程中,胸腔里面的组织被过多的牵拉、扰动,甚至病人的肺脏也被拉动,这种就不符合肿瘤外科的治疗原则,没有达到微创的效果。出血少才是最大的微创真正的肺癌微创治疗,需要让患者在术中出血少。要知道,一台优秀的胸腔镜手术,如果患者没有明显的胸腔粘连,通常术中出血量仅在20ml左右。具体到肿瘤外科,手术过程中需要把一些软组织分开,如果用钝性分离的方法,也就是用手术刀柄、止血钳等把组织推开,由于这些组织有大量的毛细血管,推开后会出现渗血。尤其是东方人,一方面我们的凝血机制可能与白种人不同;另一方面,国内很多病人有过肺炎、肺结核等病史,所以肺门淋巴结感染和胸腔粘连的情况比西方人多,这些病人如果做钝性分离,就会出血较多,严重影响术野的清晰度,术中发生大出血的风险高。相对而言,如果用锐性分离的方法,也就是用手术刀或剪刀做细致的切割与剪开,甚至使用电刀、电钩、超声刀等器械来分离,由于操作更为精细,病人出血也少,损伤更小。真正的微创要尽可能保留正常的肺功能进行肺癌手术时有两大原则:第一,最大限度地将肿瘤切除干净;第二,最大限度保留病人正常的肺功能。因为肺没有再生能力,如果切除了一部分,这部分的功能就会消失,进而影响病人的生活质量。现代社会,生活质量与生存时间同等重要。具体到肺癌的微创治疗上,例如一些中心型肺癌,进行胸腔镜治疗时,先把有病的肺叶切除,然后将没有病的肺叶以及肺叶动脉、静脉等,通过血管外科技术和气管成形技术,重新接好。这样病人才能保留更多的肺功能,此时对病人来说才是最大的微创治疗。TIPS:提及肺癌的微创治疗,就不得不说到胸腔镜手术。众所周知,胸腔镜手术切口非常小,那么,这么小的切口能看清胸腔里面的情况吗?对于胸腔镜手术是否能够看清胸腔里面什么样,我们可以做这样一个比喻:人体的胸腔相当于一个房间,如果做开放手术,等于在这个房间的大门口看房子里面的情况。由于门很大,所以整个房间都能看见,但我们也只能站在门口看;如果进行肺癌的小切口手术,就等于站在房间的窗户外往里看,由于窗户小,所以只能看到房间的大部分摆设,但看不到房间的死角;如果进行胸腔镜手术,相当于置身于房间里面,可以看整个房间的情况。随着光学和显示技术的不断进步,现在胸腔镜镜头的分辨率已经超过了肉眼的分辨率,不仅能够看清房内的摆设,连死角也能看清楚。本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。
中心型肺癌是指肿瘤位置紧挨肺门结构,而肺门结构包括有气管,隆突和心脏大血管等重要脏器。这些肿瘤会侵犯部分肺门的结构,所以人们一提起中心型肺癌,首先反应可怕,做不了手术了,没治了,其实,并不完全是这样。首先我们要确认中心型肺癌患者有无全身其他部位的转移,然后还要评价对侧肺门和纵隔淋巴结是否有转移,如果都没有转移而且患者心肺功能可以耐受手术的话,那么有相当比例的病人可以获得根治性手术的机会。有些局部晚期的中心巨块型肺癌的病人,通过复杂的手术,获得了长期的高质量生存,而有些看起来肿瘤很小,分期很早的病人,术后的生存时间并不长,很早出现转移。这个问题应该辩证来看,因为肿瘤的个体差异极大,而且生物学特性复杂,有些肿瘤可以长到很大(例如一些局部晚期的肺癌),而不出现远处转移,说明此肿瘤以局部侵犯为主,不易于入血转移;有些肿瘤在直径很小的时候就侵犯血管发生远处转移,预后极差,说明这种肿瘤易于播散转移。当然中心型肺癌的外科手术难度一般较大,过去因为医疗器械和胸腔解剖生理认识的限制,使这类手术切除率很低,即便手术成功也多是全肺切除。近年来,随着手术器械和生命支持设备的改进,受过正规多学科培训的胸外科医生,通过手术创新,结合心血管外科和肺移植技术,可以相对安全的完整切除受侵犯大血管,气管等重要结构,并应用人工或自体材料重建。以传统的气管袖状切除,动脉袖状切除,上腔静脉置换和新兴的自体肺移植,无血肺切除等为代表的新手术技术突破了传统的手术禁区。结合近年来突飞猛进的术后综合治疗进步,使其中相当一部分过去被认为毫无治愈希望的患者得到了高生活质量的长期生存。大量的国内外文献显示,局部晚期的肺癌患者手术后的5年生存率超过了30%。需要强调的是局部晚期的中心型肺癌术前的分期评价和术后的辅助治疗极其重要。此类手术绝大多数集中于有经验的大型肿瘤医学中心开展。患了中心型肺癌不是毫无希望的旅程终点,也许是新生的起点。本文系尤健医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
肺段是肺叶的组成单位,每个肺叶都是由不同的肺段组成。每个肺段都有相应的段支气管和血管。肺段支气管是肺叶支气管的分支,每一肺段支气管及其分支和它所属的肺组织共同构成肺段。每一段都呈楔形,底在肺表面,尖在肺根。 肺段切除术也是一种早期肺癌的手术方式。其治疗早期肺癌远期疗效等同于传统肺叶切除术,同时可以保留更多的正常肺组织。这种手术更加适合于毛玻璃病变或小于50px的肺结节。当然病变的位置也很重要,应该尽量居于肺段中心或远离相邻肺段才能保证切除边缘的干净。肺段切除术因为需要更精细的解剖肺门的血管和支气管结构,所以手术操作的难度一般大于普通的肺叶切除术。胸腔镜下放大并且超过人眼分辨率的视野更加有利于肺段的解剖和切除。 需要注意和强调的是:肺段切除术不是肺的非解剖性楔形切除术或者局部切除术。楔形或者局部切除术不涉及肺段血管和支气管的解剖,无法把肿瘤可能的根部引流清除干净。大量的临床资料显示楔形或局部切除术有较高的复发率,生存率也明显差于肺段或肺叶切除术。 常用的肺段切除术是:左右肺的下叶背段切除,左固有上叶三段切除,左舌段切除,右上叶尖后段切除和左右肺下叶的基底段切除。胸腔镜下的肺段切除术可以使手术创伤更小,对一些早期的肺癌但是高龄肺功能较差的患者是个很好的手术备选方式。本文系尤健医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
肺上沟瘤是一种具有特殊生物学类型的肿瘤。其特点是肿瘤侵犯第二肋骨以上的胸顶部,多伴有上肢疼痛,膈肌瘫痪等痛苦症状,而胸腔顶部具有极其复杂的重要血管神经走形和复杂的骨骼结构,所以多年以前始终认为不可完整切除,治疗也多以放疗为主。目前对于绝大多数胸外科医生来说,肺上沟瘤手术仍然是一个巨大的挑战。 因为上沟瘤位置特殊,绝大多数肿瘤应用传统的后外侧开胸手术切口无法完整切除。1993年法国首次报道的经锁骨前切口使多数上沟瘤完整切除成为可能,但是会较严重影响病人的上肢功能和胸廓形态。我们近年采用改良的经胸骨柄切口很好的解决了上述不足。 国人的上沟瘤相当一部分来源于结核后的瘢痕癌,恶性度较低,生物学特性倾向于局部侵犯而不易远处转移,完整切除后可以获得明显优于普通肺癌的疗效。肿瘤侵犯血管和臂丛神经并不是手术禁忌,通过术前的半量放疗后,手术完整切除,置换受侵血管可以获得相当满意的疗效。
科技的进步加上胸外科医生微创操作技巧的完善和细微解剖结构的再认识,使胸部微创手术逐步成为胸部常规手术的一种。 什么是微创胸部手术?就是在胸部做三个孔洞,一个洞用于镜头的置入,这个高分辨镜头实际上代替了人的眼睛,但是镜头有放大的作用,有些方面甚至超过了人眼睛的分辨率,并且镜头在胸腔内没有视线的死角,使解剖结构更加清晰。当然因为镜头是二维平面的,所以三维的结构就需要依靠胸外科医生的脑子再合成,手眼的协调需要一个训练过程。另外二个洞是医生用于操作器械的操作孔。最重要的是病人的肋骨并没有撑开,所以术后病人的疼痛程度和持续时间会明显减轻。 对于常规的胸部手术,例如肺癌根治术,首选微创,病人的出血会更少,清扫会更彻底,恢复会更快,利于病人早期应用术后辅助治疗。当然任何技术都是有限制的,对于一些严重胸膜粘连,曾经患过严重肺结核的病人微创手术并不是首选,甚至是禁忌。而对于一些复杂手术,例如需要置换血管或气管重新吻合的手术,因为操作角度的限制,微创也不是首选术式。 三孔的胸部微创手术是当前最主流的操作方法,当然也有一些医生采用单一一个小切口完成手术,百家争鸣,但毕竟不是主流术式。
我的日常工作中,几乎每天都会被问“医生,还能手术吗?”。这也是众多肿瘤患者最关心的问题。首先需要了解经典的外科手术分为根治术和姑息手术,根治性手术就是理论上完全切除肿瘤和周边一定范围内的淋巴结和软组织,通俗讲就是切除加清扫。姑息手术就是切除部分或绝大部分肿瘤,取出病理化验,缓解肿瘤相关的症状。患者最关心的手术其实是能否做根治性手术,以肺癌为例,肺部肿瘤位置隐匿,早期甚至中晚期都没有什么症状,临床工作中,因为有症状就诊的病人多数属于晚期,失去了根治性手术机会。教大家一个简单判断的方法:如果肺部肿瘤局限于单侧肺脏,没有其他部位转移,单次手术能完整切除的就有根治性手术的机会。 许多患者过度关心肺部肿瘤的直径大小,其实很多时候,很小的肿瘤并不代表病期就早,很大的肿瘤也不代表病期就晚。辩证地看问题,有相当部分的很小肿瘤反而易于转移,甚至转移病灶远远大于原发的小肿瘤,这种病人看起来手术很容易做,但其实预后很差。而有些患者肺部肿瘤发现时,已经很大,甚至达到十公分以上,侵犯了心脏大血管或胸壁,但是如果没有远处转移,通过现代的外科手术,虽然手术难度很大,技术要求很高,但仍然有根治性手术的机会。肺部肿瘤的生物学特性极其复杂,生长巨大的肿瘤,很多并不倾向于发生远处转移,喜欢在原发部位膨胀生长,这为以后根治手术留存了机会;而那些很早就发生远处转移即使肺部肿瘤的直径很小,患者的预后也很差。 下一篇:肺部磨(毛)玻璃病变有那么可怕吗? 本文系尤健医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一 上传影像学片子的重要性 医生在解答患者咨询时,常常是以检查片子为依据,而不是检查报告。因为不同医生看同一张片子,会因为水平、经验不同,得出的结果不会完全一样。而且影像学检查的结果对某些疾病的诊断和治疗非常重要,是医生决定治疗方案的参考因素之一。所以,咨询胸外科、骨科、神经科等方面疾病时,一定要上传影像学原片,而不是报告。 对于肺部微小病灶 例如磨玻璃结节或微小结节必须有薄层CT扫描。薄层CT就是高密度或1MM左右断层的计算机扫描。 二 拍摄前的准备工作 第一步 判断片子的正反 可以通过CT或者MRI片子上的文字来判断正反。如下图红色框中提示。 第二步 拍摄工具的选择 1. 拍摄工具可以选择手机或者相机,工具越高级越好。手机虽然成像稍差,但使用及上传方便,拍摄时注意方法,效果还是不错。 四、具体拍摄方法 方法一 以电脑显示器为背景,用相机或者手机拍摄 1. 打开电脑,新建一个幻灯片,不需要修改任何内容,直接点击放映,使显示器的背景为单一的白色。同时,最好把显示器本身的亮度调到最大。 2. 用透明胶带将影像片子固定在显示器上,使要拍摄的部分全部在白色背景内。小编的显示器是17寸的,白色的背景刚好跟片子一样宽。 3. 一般一张CT/MRI分成20个小格,以1-4格为单位将一张片子拍成几张照片。 注意事项: 推荐1-4格为单位拍成一张照片,拍摄时一定要注意将要拍格子的信息都拍进照片,包括图像四周的文字。 方法二 以窗户玻璃为背景,用相机或手机拍摄 1. 选择一个阳光明媚的天气,找一间有阳光照进来的屋子,关掉屋里的灯,保证阳光是屋里唯一的光源。 2. 用透明胶带把要拍摄的片子固定在窗户玻璃上,用准备好的相机或者手机从正面直接拍摄。 注意事项: 1. X光片整张拍成一张照片,CT/MRI要以“小格”为单位拍摄,推荐1-4个小格拍成一张照 2. 拍摄时一定要尽量寻找窗外没有干扰背景的窗户,窗户背景过杂会影响拍摄效果。 改编节选自四川省人民医院兰海涛医生。
好大夫在线:放疗一结束,就进行手术吗? 尤健教授:假如术前做同步放化疗,一般需要进行一个月。等到放化疗结束后,需要再等一个月才能手术。因为放化疗结束后,肿瘤缩小到最大程度,周围的组织水肿已经消退,但是组织的粘连并没有完全出来。等到放化疗结束1个月后再进行手术,出血少,保留解剖间隙,降低手术难度。 好大夫在线:手术后,肺上沟癌还需要考虑进行放疗或化疗吗?放疗和化疗该怎么选? 尤健教授:手术后,如果是早期肺上沟癌,肿瘤局部浸润比较少,则可不做化疗;如果术前做过半量放化疗的患者,术后主张把剩下的半量做完;对于有组织浸润的患者,仍需要辅助化疗。如果病人身体条件较好,推荐放化疗同步,起到1+1>2的效果。 本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。
好大夫在线:半量放疗和全量放疗有什么区别?对于两者,肺上沟癌术前该怎么选? 尤健教授:半量放疗,顾名思义,就是放疗整个剂量减掉一部分剂量的放疗,但并不一定是绝对精准的全量放疗剂量的一半,需要根据病人情况而定半量值。半量放疗主要用于术前最大限度地杀死肿瘤,减少肿瘤的周围播散。同时,半量放疗不会造成病人患侧皮肤的永久损伤与周围组织损伤,利于患者术后恢复。 本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。